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Il Controllo della Miopia: "L’Ortocheratologia Moderna"

Il controllo della miopia vuole rispondere a domande di non facile soluzione quali: come possiamo includere il controllo miopico nella nostra pratica comportamentale? quali sono i programmi terapeutici che funzionano veramente? quali sono le tecniche più utili di terapia visiva? Vengono affrontati argomenti quali la regressione miopica, l’ortocheratologia, attività prossimale e miopia, il ruolo dell’alimentazione nella miopia, alleviare lo stress miopico e varie tecniche di rieducazione.

Autori:
Gregory Kitchener OD
Steven Cohn OD
Graham T. Peachey OD
Steven Gallop OD
Garry Kappel OD
Ray Gottieb OD
Elliot B. Forrest OD

Quando l’adattamento miopico di un individuo diventa evidente a tal punto che egli ha una dipendenza da uno strumento ottico per la visione per lontano, le lenti a contatto diventano una delle possibili opzioni di trattamento che potrebbero essere considerate. Se si conosce anche "l’avanzamento" miopico (aumento miopico) le lenti a contatto rigide gaspermeabili (RPG) diventano una componente del criterio di scelta di una terapia.

 

L’Ortocheratologia Moderna (orto-K) può apportare ulteriori benefici al paziente. La libertà dal bisogno di portare un paio di occhiali o delle lenti a contatto per praticare attività quali gli sport, può essere allettante per molte persone miopi. L’orto-K può ridurre notevolmente il bisogno di portare lenti, fatta eccezione per i momenti in cui le lenti sono previste per un uso "contenitivo".

Il rinnovato interesse per l’orto-K risale agli anni novanta con lo sviluppo dell’Ortocheratologia Accelerata. La disponibilità di materiali RPG ad alto Dk/L (permeabilità all’ossigeno), lo sviluppo di modelli di lenti a contatto a geometria inversa ed il connubio tra la topografia corneale e i calcoli Sag (profondità sagittale) hanno permesso di "reinventare" l’ortocheratologia. L’Ortocheratologia Accelerata fu così chiamata in quanto questo nuovo e del tutto diverso procedimento può essere usato per il trattamento di una doppia entità di miopia in un tempo molto più breve.

L’Ortocheratologia, soprattutto se combinata ad una terapia notturna, oggi può permettere impressionanti cambiamenti di stile di vita a miopi propriamente selezionati. Essere liberi da strumenti ottici per la pratica di sport ed in occasioni speciali è un fattore di motivazione frequente che spinge i pazienti a scegliere questo tipo di cura non-chirurgica. Infine, la ricerca precedente al 1986, che utilizzava lenti costruite con materiali con poca o nessuna permeabilità all’ossigeno, stabilì che il concetto di ortocheratologia era valido e che il procedimento era sicuro. In altre parole, l’ortocheratologia fu riconosciuta come un processo privo di complicazioni serie e di effetti collaterali a lungo termine. I primi procedimenti erano imprevedibili, avevano effetti limitati, richiedevano tempo ed erano difficili da controllare. I nuovi procedimenti di ortocheratologia accelerata utilizzano lenti ad alta permeabilità all’ossigeno ed un modello di adattamento il cui impatto sulla cornea è molto meno meccanico. Si può quindi facilmente sostenere che i nuovi procedimenti fanno persino dell’ortocheratologia un processo meno dirompente per la fisiologia corneale. In aggiunta, il procedimento oggi è più prevedibile, può applicarsi ai valori più alti di miopia, richiede meno tempo ed è più facilmente controllabile.

I medici consigliano e curano i loro pazienti affetti da vari tipi e gradi di miopia. Alcuni di essi sono meglio aiutati dalle lenti per compiti per vicino, altri dalla terapia visiva, dai consigli sull’illuminazione, sulla postura, sulle abitudini lavorative, sulla dieta, sullo stile di vita o sulla combinazione dei suddetti elementi. La maggior parte necessita di un’assistenza ottica per la visione per lontano. Quando la distanza è annebbiata al punto tale da richiedere l’uso di strumenti ottici, un numero di alternative ottiche diventa possibile. Può essere meglio, dare ad un dato paziente delle lenti negative monofocali e informare attentamente la persona su come ottimizzare l’uso degli occhiali. Per un altro paziente, le lenti bifocali possono essere la soluzione più appropriata. Per un altro paziente ancora, una lente con aggiunta progressiva può essere il tipo di lente da scegliere. In alternativa, l’uso di lenti a contatto può essere determinato da diversi fattori, quali le considerazioni cliniche, le attitudini dell’individuo, lo stile di vita o gli interessi sportivi.

Mentre la conoscenza dello sviluppo della miopia si è potuta evolvere in modo considerevole negli ultimi tre decenni, esistono ancora molti quesiti irrisolti. Tuttavia, di solito si riconosce che il controllo clinico dei pazienti affetti da miopia manifesta o latente non può essere ridotto a considerazioni solo sul loro deficit di acuità visiva per lontano. Queste persone devono essere sottoposte ad una valutazione complessiva prima che ogni decisione riguardante il loro trattamento venga adottata.

Il trattamento clinico di pazienti affetti da miopia manifesta o latente non può limitarsi alla sola valutazione del loro deficit di acuità per lontano.

I fattori ambientali sono stati associati all’insorgenza di molti adattamenti miopici. Ong e Cuiffreda1 descrivono l’evidenza a sostegno del principio avanzato da tempo secondo cui le necessità optometriche "socialmente compulsive" possono indurre il sistema visivo ad un adattamento miopico.

 

Che cosa si intende per Ortocheratologia?

L’Ortocheratologia, così come viene comunemente chiamato tale processo, è stata definita come "la riduzione, modificazione o eliminazione di un difetto visivo attraverso l’applicazione programmata di lenti a contatto".16

Il rimodellamento della cornea viene attualmente completato grazie all’uso di lenti RGP appositamente disegnate (geometria inversa). Questo tipo di lenti ortocheratologiche rendono possibile l’applicazione di una pressione idraulica differenziale in grado di modificare la forma corneale. La tipica forma corneale avrà una zona centrale curva e una periferia più piana. Questa forma verrà modificata durante il processo ortocheratologico fino a rendere la forma della cornea sempre più sferica. Con la "sfericalizzazione" della forma corneale, il valore "e" o eccentricità della cornea diminuisce, il valore cheratometrico centrale corneale (ro) diminuisce, la sagitta della cornea diminuisce e così anche la profondità della camera anteriore. Tutti i suddetti fattori contribuiscono alla riduzione dello stato miopico.

L’Ortocheratologia solitamente non prevede un "uso prolungato" di lenti a contatto. Le lenti possono essere portate di notte per ciò che è chiamata Terapia Notturna o durante il giorno.

L’Ortocheratologia è composta da tre fasi diverse che determinano il periodo di tempo in cui portare le lenti a contatto. Innanzi tutto, l’adattamento alle lenti a contatto implica periodi di tempo simili al programma relativo a qualsiasi altra lente RGP convenzionale. In secondo luogo, abbiamo la fase di "rimodellamento" del programma di ortocheratologia. In circostanze occasionali, alcuni applicatori potranno optare per un approccio che prevede il porto prolungato delle lenti, ma è più diffuso il modello che prevede di portare le lenti di notte o di giorno per 10-14 ore.

Il processo di rimodellamento viene solitamente completato in tre o cinque mesi. Una volta completato, il programma di Ortocheratologia procede con la fase di stabilizzazione e mantenimento. Il periodo di utilizzo di lenti in questa fase del programma viene determinato individualmente, ma non è raro che le lenti vadano portate una notte su due o a volte su tre - è sempre necessario un periodo di mantenimento in cui si richiede al paziente di portare le lenti, ma si tiene conto delle esigenze proprie di un individuo.

 

Miopia e Alimentazione

di Garry Kappel, O.D.

Lo sviluppo della miopia negli esseri umani è stato oggetto di studio, ricerche, supposizioni, ipotesi e teorie nei decenni. I fattori individuati come cause sono stati la allungamento sclerale, lo sfuocamento/degardazione dell’immagine retinica correlata all’accomodazione, l’aumento di IOP (pressione endo-oculare) vitreale, l’eccessiva attività prossimale, per citare solo alcuni degli elementi imputabili. Ricercatori quali Young (1975, 1977, 1981), Coleman (1970), Bell (1980), Rosenfield (1992), Colicott (1996), Van Alphen (1961, 1986, 1990), hanno notevolmente contribuito alle teorie sullo sviluppo della miopia.1 (p.145-52). La più esauriente raccolta di informazioni che ho recentemente trovato è contenuta nella monografia Accomodazione, Attività Prossimale e Miopia, di Ong e Ciuffreda, pubblicata dall’OEPF nel 1997. 1 La causa all’origine dello sviluppo della miopia mostra molte sfacettature.

Importanti aspetti nello sviluppo della miopia sono relativi all’accomodazione, ad una sostenuta attività prossimale, alla distensione sclerale, allo sfuocamento retinico e all’aumento dell’IOP vitreale. Personalmente, ho comunque pensato per un certo periodo di tempo che l’alimentazione, o una dieta alimentare non equilibrata, possano svolgere un ruolo più rilevante di quello precedentemente riconosciuto. La mia esperienza clinica conferma tutto ciò. Nella loro opera, Ong e Ciuffreda, 1 (p.194) riportano studi compiuti da Balacco-Gabrieli 1989, 1993, Vinetskaya 1989, Goss e Wickham 1995, McBrien e Norton 1994, Norton e Rada 1995, Guggenheim e McBrien 1996. Questi studi hanno individuato un collegamento cruciale tra lo sfuocamento/degradazione dell’immagine retinica correlata all’accomodazione e specifici cambiamenti biochimici nella sclera che portano all’allungamento assiale del polo posteriore. In altri termini, lo sfuocamento retinico e la carenza nutrizionale sono cause della miopia.

I glicosaminoglicani (GAG) sono coinvolti nella fibrillogenesi del collageno. I GAG influenzano la dimensione del collageno e la sua organizzazione, e sono fortemente presenti nei tessuti ottici. Gli acidi urici, che sono connessi e correlati al metabolismo dei GAG sono stati valutati durante indagini condotte sia su individui miopi che non miopi. (Balacco-Gabrieli, et al. 1993). La quantità di acidi urici era di 2-3 volte superiore nei miopi, cosa che potrebbe spiegare la distensione sclerale. 1 (p.194). L’integrazione alimentare può influire sulla formazione, sull’estensione e sull’elasticità del collageno, incidendo conseguentemente sui livelli di acido urico, che tendono ad essere più elevati nei soggetti miopi. Inoltre, i livelli ridotti di idrossiprolina (in relazione all’accumulo di collageno) furono osservati sia nel siero sanguigno che nella sclera umana. Le scoperte suggerirono che l’allungamento assiale miopco non era semplicemente il risultato di un’estensione sclerale biomeccanica, ma anche dei cambiamenti che avevano interessato la sua costituzione biochimica. 1 (p.194). In parole semplici, l’accumulo di collageno nella sclera può alterare il tessuto e provocare l’allungamento sclerale, fino alla miopia.

Il cristallino, il muscolo ciliare, la coroide, la retina e la sclera sono tutti interessati durante una sostenuta attività accomodativa. La nutrizione svolge un ruolo importante sulla salute, sulla resistenza e sull’elasticità dei suddetti tessuti. Perciò, se i livelli di nutrizione sono carenti, la resistenza e l’elasticità di tali tessuti può essere compromessa e può causare la miopia.

Se i livelli di nutrizione sono carenti, la resistenza e l’elasticità di tali tessuti può essere compromessa e può causare la miopia.

 

Resistenza e Tono dei tessuti

I principi nutritivi necessari per aumentare la resistenza e il tono dei tessuti sono i seguenti: la vitamina A, complesso della vitamina B (B1, 2, 3, 6), l’acido folico, la vitamina E, il calcio, il fosforo, il potassio, il sodio e il magnesio. Il mirtillo, l’eufrasia e le saline di Dunaliella sono ricchi di carotenoidi e cianodi necessari alla resistenza, al tono e all’elasticità dei tessuti. 2 (p.25)

La Nitidezza dei Tessuti

Il cristallino svolge un ruolo importante nella nitidezza visiva, nell’accomodazione e nello sviluppo miopico. In condizioni di funzionamento ottimale, l’accomodazione avviene più facilmente e si accompagna ad uno stress minore sulla sclera, sulla coroide e sulla retina. I livelli di zucchero nel sangue influenzano lo scambio idrico tra il cristallino e la zona ad esso contigua e possono incidere sull’indice di refrazione dovuto a ritenzione idrica o disidratazione. Quando i livelli di zucchero nel sangue si abbassano improvvisamente, causa l’eliminazione dello zucchero e degli amidi dalla dieta, una forte ma transitoria ipermetropia può manifestarsi ed analogamente, quando i livelli di zucchero presenti nel sangue aumentano improvvisamente, la miopia può svilupparsi. 3 (p.213)

 

 

Riflessioni sulla Riduzione Miopica

di Steve Gallop, O.D.

L’approccio optometrico ai diversi aspetti di un trattamento sta cambiando rapidamente. Le nuove tecnologie, i medicinali, e le teorie hanno evidentemente rielaborato i nostri approcci a molti dei problemi che quotidianamente affrontiamo. La tecnologia medica ha trasformato il trattamento delle condizioni refrattive, specialmente della miopia. Varie alternative chirurgiche hanno raggiunto un elevato grado di consapevolezza pubblica. Quasi quotidianamente, le persone ci pongono quesiti riguardanti la sicurezza e l’efficacia di tali procedure

Molte persone prendono in considerazione i "rimedi" chirurgici piuttosto che avere a che fare con la scomodità legata alle lenti a contatto o alle lenti degli occhiali. Nonostante le nuove opzioni, l’opinione sul trattamento standard delle anomalie refrattive è cambiata di poco dagli inizi dell’optometria. Le persone ricevono gli stessi consigli basilari a proposito della loro condizione. L’unico cambiamento reale consiste nella possibilità di effettuare un trattamento chirurgico. Dato che la giustificazione logica usata per spiegare i nuovi trattamenti è la stessa, permangono molti degli stessi vantaggi e svantaggi.

Sono stati compiuti molti progressi nella comprensione del processo visivo. E’ ora di aggiornare la giustificazione logica di base che guida le nostre raccomandazioni sui diversi tipi di trattamento. Considerando tutte le informazioni disponibili, sia a livello clinico che scientifico, potremmo suggerire degli approcci migliori per la prescrizione di lenti. Le lenti sono potenti strumenti che permettono all’optometria di influenzare positivamente il benessere delle persone sottoposte a trattamento. Ciò diventa sempre più importante, poiché l’era del computer aumenta gli sforzi e lo stress a cui è sottoposto il processo visivo.

Possiamo fare molto più che non semplicemente compensare gli stati refrattivi. Possiamo aiutare le persone a sviluppare la loro performance visiva in modo dinamico e positivo. Quanto segue riguarda essenzialmente problemi legati alla miopia. Comunque, il fondamento logico può applicarsi ad altre situazioni refrattive. La popolazione miope sembra produrre il maggior numero di persone bisognose di aiuto. Alcuni sono entusiasti dell’intervento chirurgico. Altri sono decisi ad evitare il più possibile, e con quasi ogni mezzo necessario, tutti gli approcci standard o almeno quasi tutti i mezzi necessari.

Ricevo molte richieste di prescrizioni ridotte accompagnate da domande sul rafforzamento dei muscoli oculari per ridurre la miopia. Tali quesiti rivelano che l’informazione accessibile al pubblico permane imprecisa e insufficiente. Non sono necessariamente contrario ai professionisti non optometristi che forniscono servizi laddove esiste un bisogno insoddisfatto. Sono contrariato dalle opinioni "preconfezionate" e inconsistenti, che spesso vengono mascherate come terapie utili. Esiste troppa confusione ed informazione incompleta riguardante le lenti ed il processo visivo. Non c’è alcun bisogno di dare una falsa speranza, o l’impressione che il nostro lavoro sia talmente facile che ognuno possa svolgerlo da solo. D’altra parte, è peggio non dare speranza, comprensione ed opzioni per progredire nel trattamento di questi disturbi visivi.

La prescrizione di lenti standard non assicura un’acuità visiva ottimale senza che vi sia un prezzo da pagare

La prescrizione di lenti standard non assicura un’acuità visiva ottimale senza che vi sia un prezzo da pagare. Quando iniziai a prescrivere lenti ridotte, mi colpì un commento molto significativo espresso da uno dei miei pazienti. Dopo circa una settimana che portavano lenti ridotte, per un qualsiasi motivo, queste persone rimettevano la prescrizione precedente più forte, per un motivo o per l’altro. Ognuno di loro riferiva che le cose apparivano più nitide, come previsto ma allo stesso tempo, risentivano di una forte pressione alla testa.

Molte persone raccontano le loro esperienze passate quando hanno ricevuto delle lenti nuove più forti. Ricordano che avevano l’impressione che gli oggetti avessero forme strane, o che la prescrizione fosse troppo forte. Se queste percezioni vengono espresse, la persona che prescrive le lenti semplicemente rassicura il paziente, dicendogli che tutto ciò è tutto normale e sarà solo di breve durata




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