Il Trauma Visivo nello Sport: un rischio da evitare

Intervista al Dottor Abe Garner fondatore della National Academy of Sport Vision

La prima volta che si leggono i dati delle statistiche sui traumi visivi avvenuti durante lo sport, si può facilmente rimanere stupiti e pensare che gli autori vogliono drammatizzare la sicurezza più di quanto non sia in realtà necessario.
E' sempre molto difficile spiegare l'importanza e promuovere la prevenzione del trauma visivo a persone che non sono mai state vittime di incidenti di questo tipo.

Purtroppo le statistiche su questo argomento in Italia non sono disponibili e le poche disponibili non sono sufficientemente dettagliate, così che quello che possiamo aspettarci in Europa lo deduciamo dalle statistiche statunitensi  e canadesi, che sono nel mondo quelle probabilmente più dettagliate.

Numeri da capogiro

Nel 1985, circa un milione di americani presentava problemi visivi definiti diagnosticamente "gravi ed irreversibili" a causa di traumi subiti all'apparato visivo.

Circa 1.300.000 nuovi casi di traumi visivi di varia entità avvengono negli Stati Uniti ogni anno, dei quali circa 40.000 lasciano come esito finale un qualche tipo di limitazione visiva. Ogni anno, circa 160.000 bambini americani di età compresa fra 5 e 17 anni, sono vittima di traumi visivi. 3 traumi su 4 avvengono a bambini di sesso maschile.

Dalle statistiche ottenute con i dati degli ospedali americani, almeno il 42% dei traumi che sono stati curati avviene dentro casa o nelle immediate vicinanze. Davis cita un rapporto riferito ai traumi visivi prodotti da corpi estranei registrato presso l'ambulatorio di pronto soccorso di ospedali statali americani; il 57% dei traumi era riferito a situazioni verificatesi durante attività domestiche.

Ogni anno negli Stati Uniti, sono documentati circa 160.000 bambini ed adolescenti di età compresa fra 5 e 17 anni vittime di traumi visivi. Di tutti questi traumi, circa 11.000 avvengono durante vari tipi di attività sportive o ricreative. Attualmente il 26% dei traumi che avvengono durante le attività sportive sono dovute al baseball.

Lo sport: una delle cause

In Canada nel periodo dal 1973 al 1978 sono stati documentati oltre 74.000 casi di traumi visivi, avvenuti durante vari tipi di attività sportive.

Oltre 35.000 Americani ogni anno sono vittime di traumi visivi durante vari tipi di attività sportive e ricreative. Il numero maggiore di traumi che avvengono durante lo sport si verificano durante attività quali: il baseball (24%), il basket (12%), il tennis e lo Squash (10%), il football (7%).

Ogni anno, bambini di età compresa fra 5 e 14 anni, risultano vittime di un trauma visivo che subiscono durante attività sportive o attività ricreative legate allo sport. Il baseball è lo sport che ne ha prodotto il maggiore numero. Nella fascia di età fra 15 e 24 anni, il basket ed il baseball hanno prodotto ciascuno circa il 20% dei traumi visivi, mentre fra i 25 ed i 64 anni gli sport con racchetta sono i maggiori responsabili raggiungendo quota 29%. E' stato stimato che 3 traumi visivi su 4 avvengono durante attività sportive, in assenza di supervisori.

Uno studio effettuato in Canada sui giocatori di hockey, ha rivelato che il 13,7% di tutti i traumi oculari si conclude lasciando l'occhio infortunato dell'atleta con un'acuità visiva non superiore a 1/10.

In Malesia i traumi all'apparato visivo, avvenuti durante la pratica del badminton, uno sport simile allo Squash e poco diffuso in Europa, sono circa i due terzi di tutti quelli registrati durante le attività sportive.

Negli Stati Uniti  circa 40 milioni di persone  giocano a tennis in modo più o meno regolare, utilizzando circa 140.000 campi attrezzati a disposizione. E' sorprendente come le statistiche nazionali e la medicina preventiva abbiano dato negli ultimi vent'anni così poca importanza ai traumi ed agli incidenti, seppure non necessariamente gravi, che avvengono durante la pratica di uno sport così diffuso.

In seguito alla rapida espansione dello Squash e del Racquetball, avvenuta negli Stati Uniti negli ultimi dieci anni al punto da raggiungere circa 28.000 campi di gioco, sono stati scritti numerosi articoli che riguardano statistiche e criteri di prevenzione dei traumi visivi durante tale attività. La California State University ha effettuato una ricerca statistica ed ha dichiarato che il 28% di tutti i traumi registrati in un periodo di 6 mesi durante le partite di Squash erano avvenuti a carico del sistema visivo.

Un certo numero di ricerche mediche è stato effettuato per valutare gli effetti dell'acqua delle piscine contenente cloro sul metabolismo corneale in atleti abituati ad allenarsi 3-4 ore al giorno. E' stato riscontrato che il contatto prolungato con l'acqua delle piscine può essere causa di irritazioni oculari a carico della cornea e della congiuntiva dovute a vari fattori, fra i quali il Ph dell'acqua, la presenza di tossine di origine diversa ed le caratteristiche del liquido lacrimale dell'atleta, in particolare legate al BUT  ed alla quantità di secrezione. Prove ripetute hanno evidenziato che il migliore metodo protettivo contro le irritazioni oculari è costituito dagli occhialini. Le lenti a contatto rappresentano un'alternativa migliore dal punto di vista visivo ma non sono altrettanto efficaci contro le irritazioni congiuntivali; sono comunque preferibili a nessun tipo di protezione.

La prevenzione del trauma visivo

Una domanda viene spontanea a questo punto: è possibile prevenire i traumi visivi ? La risposta è perentoriamente un sì ! Esaminando la natura e le condizioni nelle quali i traumi visivi avvengono, l'85-90% di essi potrebbe essere stato evitato semplicemente indossando opportuni occhiali con speciali lenti protettive, studiate appositamente per resistere anche a forti traumi ed a corpi contundenti.

Prove di laboratorio hanno evidenziato che, mentre gli occhiali normali in celluloide con le lenti in plastica di materiale acrilico CR-39 offrono una discreta protezione durante attività sportive come il tennis, essi sono pressoché inefficaci durante sport più a rischio come lo Squash, il baseball ed il Racquetball.

Le prove di laboratorio effettuate da Stern hanno portato alla conclusione che non esistono significative differenze fra la resistenza alla rottura di lenti in vetro e lenti in plastica quando vengono colpite all'incirca nel centro geometrico da una pallina di Racquetball.

Le montature normali degli occhiali da vista o da sole si sono invece dimostrate molto più facilmente deformabili e fragili che non quelle  esplicitamente progettate per uso sportivo. L'impatto della pallina con le normali montature degli occhiali produce inoltre una facile dislocazione della lente, con conseguente rischio di trauma per gli occhi e per i tessuti circostanti, dovuto alla lente stessa.

Mezzo secolo di prevenzione dei traumi

Nel 1956 Rose e Stewart riportarono che gli oggetti molto piccoli sono i più comuni responsabili dei traumi visivi perforanti. Nel 1966 Stewart e Williams, utilizzando piccolissime sfere di acciaio, dimostrarono che le normali lenti di vetro erano più resistenti nei confronti di oggetti contundenti molto piccoli rispetto a quelle di vetro temperato ed a quelle trattate chimicamente. Lo stesso studio dimostrò anche che le lenti di resina erano di gran lunga più resistenti di tutte quelle in vetro. Negli stessi esperimenti fu dimostrato anche che con oggetti contundenti relativamente più grossi, ovvero utilizzando sferette di acciaio più grandi delle prime, il vantaggio delle lenti in resina era meno marcato. Questo esperimento, seguito da una serie di altri test, spesso male interpretati, creò l'errata credenza che le lenti in resina fossero molto più resistenti di quelle in vetro trattato. Tale credenza fu talmente diffusa negli Stati Uniti, perfino all'interno del FDA, e lo è ancora in buona parte in Europa, che le lenti in resina e quelle in vetro trattato furono prescritte per attività sportive come "lenti protettrici" contro i traumi visivi. In realtà le condizioni nelle quali venivano effettuati i test erano ben lontane da quelle di una qualunque attività sportiva.

Per tanti anni il policarbonato è stato utilizzato per costruire maschere e visiere di elevata qualità per uso militare ed industriale, così pure per gli astronauti che utilizzarono durante i loro viaggi nello spazio e sulla luna, caschi con visiere in policarbonato. Nel 1988 fu stimato che erano in circolazione nel mondo circa 100 milioni di lenti in policarbonato, utilizzate a scopo protettivo, in particolare durante certe attività di lavoro. Sono stati necessari diversi anni perché il policarbonato potesse essere lavorato anche in modo da ricavarne lenti oftalmiche fino a quando, nel 1977, apparvero sul mercato le prime lenti oftalmiche con gradazione ottica prescrivibile.

Davis, in seguito alle prove di laboratorio da lui condotte, pubblicò la seguente tabella di confronto fra lenti di quattro diverso materiale, attribuendo un punteggio:
1 = ottimo;
2 = mediocre;
3 = scarso.

Proprietà Policarbonato Cr-39 Trattato Cr-39 Vetro Sicurezza 1 3 2-3 2-3 Peso 1 2 2 3 Spessore 1 2 2 3 Res. Abrasione 2 2 3 1 Rid. Ombra 1 1 2 3 Rid. UV 1 1-2 1-2 3 Possibilità di Lavorazione:         Monofocali 1 1 1 1 Bifocali 1 1 1 1 Trifocali 1 1 1 1 Multifocali 1 1 1 1

Gli occhiali protettivi

Sul mercato statunitense e canadese sono presenti diverse ditte di occhiali protettivi, esplicitamente studiati per l'uso durante la pratica sportiva.

Nel 1986, Gallaway, Aimino e Scheiman hanno analizzato le proprietà tecniche e visive di molti degli occhiali protettivi per lo sport più commercializzati in U.S.A. I test effettuati consistevano nel sottoporre gli occhiali a varie situazioni che avevano lo scopo di simulare la situazione comune a vari sport, con particolare attenzione al campo visivo periferico, che rappresentava il parametro più discusso e spesso più limitato dagli occhiali convenzionali. I risultati mostrarono che i tre modelli di occhiali protettivi prodotti da Bausch & Lomb, da Victory Optical e da Ekleton producevano una modesta riduzione del campo visivo periferico, in relazione alla condizione valutata sulle stesse persone esaminate senza occhiali.

La ricerca ha sottolineato inoltre che i modelli di occhiali protettivi con montatura trasparente sono da preferire a quelli con montatura scura in quanto quest'ultima produce un marcato annebbiamento anulare del campo visivo, di circa 5 gradi di ampiezza. Un altro fattore emerso dalle prove fu che la posizione della stanghetta di sostegno poteva essere causa di un'ulteriore riduzione del campo visivo tempiale. I modelli della Criss Optical si sono dimostrati interessati al riguardo, perché hanno la stanghetta posizionata in modo da interferire poco sul campo visivo tempiale.

E' stato verificato che il campo visivo inferiore e quello nasale vengono limitati, seppure in modo diverso, da tutti i modelli di occhiali protettivi oggi disponibili. La media dei risultati ottenuti con un campimetro di Goldman (utilizzando la mira I4) sono riassunti nella tabella seguente.

Occhiale Tempiale Superiore Nasale Inferiore Rec Spec 76,15 30,46 42,65 50,73 Safe-T Eyeguards 77,25 35,01 43,17 52,34 Action Eye 75,98 34,57 45,84 53,57 All American 77,22 32,46 38,50 52,50 Court Guard 78,58 33,97 46,65 51,11 Eye Sentry Chiaro 65,84 35,20 45,64 52,77 Eye Sentry Marrone 61,61 33,44 46,46 53,14 Senza Occhiali 80,89 39,20 52,59 55,49

In seguito alle considerazioni espresse nel paragrafo che descrive la percezione visiva periferica, è raccomandabile che l'atleta utilizzi occhiali protettivi che limitino il meno possibile il campo visivo periferico. Dal momento che ogni modello disponibile presenta dei vantaggi in una zona del campo visivo periferico, ma degli svantaggi in un'altra, sarebbe opportuno utilizzare occhiali con caratteristiche diverse, in relazione allo sport praticato. Il campo visivo nasale è teoricamente il meno importante in quanto lo scotoma nasale di un occhio può essere visivamente compensato dalla visione da parte dell'altro occhio. Ma occorre fare attenzione poiché tale situazione si traduce in una riduzione dello spazio visivo entro il quale l'atleta può disporre della visione binoculare. La restrizione del campo visivo nasale è inoltre facilmente avvertita dalla persona e contribuisce spesso al rifiuto dell'occhiale protettivo.

Il migliore sistema di costruzione degli occhiali protettivi che contribuisce ad una maggiore solidità ed ergonomia è quello di costruire le lenti e la montatura in un solo pezzo di policarbonato, ed addottarlo di una cintura elastica posteriore che permetta di stringerli efficacemente alla nuca. Il Policarbonato presenta una resistenza circa 5 volte maggiore all'impatto rispetto al CR-39 utilizzato per le comune lenti da sole o da vista, e circa 10 volte  superiore rispetto al vetro di tipo Crown.

In conclusione, tutti gli occhiali protettivi per lo sport presentano alcune limitazioni visive,  in particolare a carico del campo visivo periferico. La costruzione e l'ergonomia ha d'altra parte raggiunto un buon livello qualitativo e la resistenza offerta all'impatto, in relazione al peso ed la costo di questi occhiali, è senza dubbio superiore a qualsiasi altro metodo di protezione.

Il disagio visivo, minimo o irrilevante per alcuni tipi di sport, più significativo per altri, è ampiamente compensato dal fatto che gli occhiali protettivi offrono notevoli garanzie di prevenzione  del trauma visivo.

Se l'atleta pratica uno sport "a rischio" ed effettua un'attività agonistica a livello tale che l'uso degli occhiali protettivi durante le competizioni potrebbe tradursi in una potenziale, seppure modesta riduzione di performance, il consiglio è quello di utilizzarli regolarmente, almeno durante gli allenamenti. Se invece l'atleta pratica uno sport a modesto livello agonistico o semplicemente per divertimento, l'uso di occhiali protettivi è estremamente raccomandabile durante tutte le occasioni. Le piccole limitazioni visive prodotte dagli occhiali protettivi non giustificano certo il trauma che un atleta occasionale può rischiare. Inoltre, molto spesso gli atleti più occasionali, essendo anche i più inesperti, sono più facilmente vittime di incidenti e di traumi.

Le lenti corneali

Anche le lenti corneali, in alcuni casi, possono essere utilizzate come metodo protettivo. Nel 1969 Kolstad e Opsahl riportarono che su 26 sciatori che gareggiavano regolarmente a concorsi nazionali, 29  presentavano problemi di disepitelizzazione corneale. La zona inferiore della cornea era la più colpita e la causa fu attribuita ad un ammiccamento incompleto, dovuto al fatto che gli sciatori erano sottoposti a prolungate condizioni di freddo. Un metodo che si dimostrò efficace, fu quello di fare utilizzare a tali atleti delle lenti corneali morbide idrofiliche prive di gradazione ottica con lo scopo invece di proteggere l'epitelio corneale dal freddo e dalla disidratazione. Tali lenti erano molto simili a quelle che si usano abitualmente nella pratica oftalmica a scopo terapeutico e che trovano utilizzo nella terapia post-chirurgica di certi tipi di interventi o in seguito a lesioni della cornea.

In certe situazioni, le lenti corneali possono invece essere causa di traumi oculari. Esistono quotidianamente episodi di portatori di lenti corneali che subiscono graffi sulla superficie corneale a causa di polvere, di sabbia o di piccole schegge che si intromettono fra la lente e la cornea. Questi piccoli incidenti, per fortuna molto spesso più fastidiosi che gravi, possono in buona parte essere evitati se colui che applica le lenti corneali conosce dettagliatamente le attività che l'atleta deve svolgere. L'elevato standard qualitativo e la vasta gamma di lenti oggi disponibili permettono di risolvere o agevolare molte situazioni visive ed ambientali nelle quali un atleta si può trovare a condizione che lo specialista di lenti a contatto sia adeguatamente preparato e che il portatore adeguatamente cosciente e collaborante.

Vittorio Roncagli

   Presidente, Accademia Europea di Sports Vision