Tipo di tessera ........... Membri Sostenitori (110.00Euro) ........... Membri Studenti (60.00Euro)

Nome ..............................................          Cognome ..........................................................

Ragione Sociale ..................................................................................................................

P.IVA / CodiceFiscale ......................................... (P.IVA obbligatoria per le aziende)

Professione .................................................................

Via ....................................................................................      n° ....................... 

CAP  .......................      Città ........................................................       Pr..........

Telefono .................. / .................................. 

Fax .......................... / .................................. 

e-mail ...........................................................

Metodo di Pagamento:

• Allego Assegno Bancario N.....................................   Banca.......................................
  
  Agenzia................................. di lire.................................     
  
  Non trasferibile intestato a Accademia Europea di Sport Vision e spedisco con il modulo di iscrizione presso l'indirizzo indicato sopra.
   
• Pago con Carta di Credito .............................     Numero............................................
  
  intestata a ....................................................     Valida fino al ....................................
  
  la cifra di lire ....................................
   
• Pago in Contrassego al ricevimento del materiale di Membership.

Modulo di iscrizione EASV

V.Parini, 9 Cervia (Ra)
Tel.  0544/972301
Fax. 0544/972501
www.easv.org